Trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng và áp lực từ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng lớn, việc quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT đã trở thành một trong những nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu tại các cơ sở y tế.
Theo số liệu của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, năm 2023 tổng chi BHYT đã vượt 123.000 tỷ đồng, tăng gần 20% so với năm trước đó, gây áp lực lớn lên nguồn quỹ vốn đã có dấu hiệu mất cân đối tại một số địa phương
Vì vậy, các cơ sở y tế không thể chỉ chăm chăm “không để mất quyền lợi bệnh nhân” – mà cần một chiến lược tổng thể: từ kiểm soát chỉ định, hồ sơ đến tối ưu vận hành hệ thống.
Dưới đây là những chiến lược quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế mà nhiều bệnh viện, phòng khám – cũng như các chuyên gia quản trị y tế đang áp dụng:
Nội dung bài viết
- 1 Phân tích và kiểm soát cơ cấu chi phí bảo hiểm y tế
- 2 Chuẩn hóa chỉ định điều trị – tránh chỉ định quá mức
- 3 Chuẩn hóa quy trình nhập – kiểm tra – lưu trữ hồ sơ BHYT
- 4 Quản trị tồn kho – vật tư – thuốc bảo hiểm y tế
- 5 Ứng dụng công nghệ – tăng tính minh bạch và kiểm soát
- 6 Nâng cao nhận thức và huấn luyện định kỳ cho nhân sự
- 7 Kinh nghiệm triển khai thực tiễn tại PMED
Phân tích và kiểm soát cơ cấu chi phí bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT không chỉ là tổng tiền chi – mà là cấu trúc của nhiều loại chi phí: thuốc, vật tư, CLS, ngày điều trị, kỹ thuật cao…
Phân tích định kỳ cơ cấu chi sẽ giúp phát hiện:
- Nhóm chi vượt ngưỡng trung bình ngành
- Chi phí bất thường theo tuyến bệnh viện hoặc theo bác sĩ
- Các chỉ định kỹ thuật cao không hợp lý, dễ bị xuất toán
Công cụ hỗ trợ: bảng phân tích chi phí theo nhóm bệnh ICD10, dashboard từ phần mềm HIS kết hợp Excel BI, dữ liệu tổng hợp từ BHXH Việt Nam.
Chuẩn hóa chỉ định điều trị – tránh chỉ định quá mức
Theo Công văn 972/BHXH-CSYT (2021), BHXH Việt Nam yêu cầu các cơ sở y tế phải rà soát và xây dựng danh mục kỹ thuật, thuốc, xét nghiệm có hướng dẫn chuyên môn rõ ràng.
Tại nhiều nơi, việc chỉ định đang mang tính cá nhân, thiếu nhất quán, dẫn đến chi phí tăng cao và bị xuất toán.
Giải pháp:
- Xây dựng thư viện phác đồ điều trị – thuốc – CLS theo từng ICD
- Rà soát định kỳ và tập huấn lại cho bác sĩ
- Ứng dụng Clinical Decision Support System (CDSS) – hệ thống gợi ý chỉ định phù hợp
Chuẩn hóa quy trình nhập – kiểm tra – lưu trữ hồ sơ BHYT
c quy định rõ ràng về các nội dung trong hồ sơ BHYT, nhưng nhiều cơ sở vẫn gặp lỗi:
- Bác sĩ không ghi rõ lý do chỉ định
- Hồ sơ lưu trữ không đúng định dạng
- Điều dưỡng – bác sĩ chưa phối hợp trong hoàn thiện hồ sơ
Giải pháp:
- Chuẩn hóa mẫu phiếu khám, phiếu chỉ định, biểu mẫu kèm theo
- Đào tạo liên tục cho các bộ phận liên quan
- Ứng dụng HIS tích hợp PACS, xét nghiệm, chữ ký số nội viện
Quản trị tồn kho – vật tư – thuốc bảo hiểm y tế
Kho BHYT thường là nơi thất thoát âm thầm nhưng có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả sử dụng quỹ. Việc kiểm kê không thường xuyên, dữ liệu thiếu đồng bộ khiến chi phí bị “đội lên” không cần thiết.
Giải pháp:
- Áp dụng mô hình ABC–VEN trong quản lý tồn kho
- Cảnh báo mức tồn – hạn sử dụng – truy xuất lô
- Phân biệt rõ giữa thuốc BHYT và thuốc ngoài BHYT trong phần mềm kê đơn và quản lý kho
Ứng dụng công nghệ – tăng tính minh bạch và kiểm soát
Không thể quản lý hiệu quả BHYT nếu thiếu dữ liệu. Các phần mềm hiện đại có thể giúp:
- Cảnh báo chỉ định vượt định mức
- So sánh dữ liệu chi phí theo bác sĩ – khoa – tuyến
- Hỗ trợ đối chiếu hồ sơ BHYT với dữ liệu BHXH
Các phần mềm HIS hiện đại, kết hợp CDSS và BI đã được triển khai tại nhiều cơ sở tư nhân lớn như MEDLATEC, Hồng Ngọc, Hoàn Mỹ…
Nâng cao nhận thức và huấn luyện định kỳ cho nhân sự
Quản lý quỹ BHYT là nhiệm vụ liên ngành: không chỉ phòng bảo hiểm y tế mà còn là của bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, nhân viên hành chính…
Giải pháp:
- Đào tạo định kỳ (có kiểm tra lại)
- Hướng dẫn xử lý hồ sơ bị xuất toán
- Khen thưởng – phạt minh bạch theo tỉ lệ hồ sơ đúng chuẩn
Kinh nghiệm triển khai thực tiễn tại PMED
Tại PMED, chúng tôi đã đồng hành với nhiều phòng khám, bệnh viện để chuẩn hóa hệ thống sử dụng quỹ BHYT, trong đó có:
- Xây dựng dashboard giám sát chỉ định BHYT – cảnh báo thời gian thực
- Rà soát danh mục kỹ thuật – thuốc – CLS thường bị xuất toán
- Tổ chức đào tạo lại quy trình chuẩn BHYT tại 3 phòng khám đa khoa, giúp:
- Giảm tỷ lệ xuất toán xuống <5%
- Tăng hiệu quả sử dụng thuốc bảo hiểm y tế đúng chỉ định lên >93%
Hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế không chỉ là chuyện hồ sơ đúng – sai, mà là một hệ thống quản trị tổng thể: từ chuyên môn, quy trình đến công nghệ và con người.
Nếu cơ sở y tế của bạn đang đối mặt với tình trạng xuất toán cao – khó kiểm soát chi phí – hay thiếu dashboard theo dõi hiệu quả BHYT, PMED có thể đồng hành từ phân tích – tái cấu trúc đến đào tạo đội ngũ.
Tài liệu tham khảo:
- Báo Tuổi Trẻ (2024) – Chi BHYT vượt 123.000 tỷ đồng: https://tuoitre.vn/chi-bao-hiem-y-te-tang-gan-20-len-toi-tren-123-000-ti-dong-2024011711145508.htm
- Thông tư 35/2016/TT-BYT
- Công văn 972/BHXH-CSYT (2021)
- WHO (2010) – Tăng cường hệ thống y tế